各種診断書・証明書等の申し込みについて
申し込み窓口
総合受付 再診・文書窓口
受付時間
- 9時から16時（月曜日～金曜日）
＊上記時間外の申し込み・受け取りはできませんのでご了ください。
文書・証明書の受け取り
患者さんご本人の申し込み・受け取りの場合
本人確認が必要となります。申込書（控）と必ず本人確認ができる書類（マイナンバーカード、健康保険証、運転免許証等）をお持ちください。
患者さんご本人以外の申し込み・受け取りの場合
患者さんの委任が必要です。必ず委任状および代理人の本人確認ができる書類（マイナンバーカード、健康保険証、運転免許証等）をお持ちください。
受け取りまでにかかる日数
発行にはお申し込みから2週間を要しますので、余裕をもってお申込みください。
注意
- 保険会社に提出する入院・手術証明書等は退院日以降にお申し込みください。未来日での証明はできません。
- 身体障害者診断書の作成については申し込み前に主治医にご相談ください。
- 郵送による申し込みや受け渡しは原則行っておりません。
各種診断書・証明書料金表
諸料金内容
※文書料１通につき（法令に基づき無料で交付すべきものを除く） 料金（税別）
| 診断書（病院書式） | ¥3,000 |
|---|---|
| 保険会社診断書・証明書 | ¥5,000 |
| 国民年金・厚生年金診断書 | ¥5,000 |
| 身体障害者診断書 | ¥5,000 |
| 交通事故診断書 | ¥5,000 |
| 交通事故（任意・強制）領収明細書 | ¥5,000 |
| 自動車損害賠償責任保険後遺障害診断書 | ¥5,000 |
| 臨床調査個人票 | ¥5,000 |
| 死亡診断書 | ¥3,000 |
| 領収証明書 | ¥3,000 |
| 妊娠・出生証明書 | ¥3,000 |
| 出産一時金・出産手当金支給申請書 | ¥3,000 |
諸料金内容 ※診療情報の提供に係る料金 （税別）
| 放射線画像CD-Rコピー代 １枚につき | ¥1,000 |
|---|---|
| カルテ開示手数料含むコピー代（白黒） １枚につき | ¥30 |
| カルテ開示手数料含むコピー代（カラー） １枚につき | ¥50 |
| カルテ開示医師同席閲覧 | ¥10,000 |
| 分娩に関わる紹介状（画像、検査結果等添付あり）※非課税 | ¥6,750 |
| 分娩に関わる紹介状 非課税 | ¥3,750 |
