当院について
当院についてABOUT HOSPITAL

医療安全体制

医療安全管理室

医療安全管理室の活動

医療安全管理の体制の確保及び推進を図るために、医療安全管理に関する全般的な問題点を把握、対応策の立案等、組織横断的に活動する。各科・各部門には臨床現場における医療安全に関する活動を行うため医療安全推進担当者を配置し、連携している。

  • 医療安全管理対策に関する研修会の開催
  • 医療安全に関する啓発および広報
  • 医療安全管理に関する院内ラウンドの実施
  • インシデントレポートの収集・分析・対策の評価
  • 医療安全に関する各種相談への対応
  • 医療安全管理のための委員会やカンファレンス等の開催

医療安全管理指針

第1条 医療機関における安全管理に関する基本的考え方

医療安全は医療の質に関わる重要な課題であり、安全で良質な医療を提供するためには、部署及び職員個人が、医療事故防止の必要性と重要性を部署及び自分自身の課題と認識して、医療事故の防止に努め、医療安全管理体制の確立を図ることが重要である。

第2条 医療に係る安全管理のための委員会その他医療機関内の組織に関する基本的事項

  1. 医療安全管理の体制の確保及び推進を図るために、医療安全管理対策委員会を設置する。
  2. 医療安全管理対策委員会の中に、各部門を横断した組織としてメディカルリスクマネジメント部会(以下「MRM部会」)を設置し、医療安全管理に関する全般的な問題点を把握し、その対応策を講じる。
  3. 各部署・各部門に医療安全推進担当者を置き、医療安全管理の現場責任者として、医療安全管理活動(メディカルリスクマネジメント活動、以下「MRM活動」)を推進する。医療安全推進担当者の総責任者として医療安全管理者を置く。
  4. 医薬品の安全使用のための責任者として、医薬品安全管理責任者を置く。
  5. 医療機器の安全使用の責任者として、医療機器安全管理責任者を置く。
  6. 組織横断的に医療安全管理を担うため、医療安全管理室を設置する。
  7. 医療安全についての総括的役割を果たすため、医療安全管理責任者を置く。

第3条 医療に係る安全管理のための職員研修に関する基本方針

医療安全管理対策委員会は、医療安全管理に関する教育研修を、全職員を対象に、年2回以上実施する。

第4条 医療機関内における事故報告等の医療に係る安全の確保を目的とした改善のための方策に関する基本方針

  1. 医療安全管理対策委員会は、医療安全管理規程で定められた手順や事例収集の範囲等に関する規程に従い、インシデント・アクシデント事例を収集し、分析することにより、問題点を把握し、組織としての改善策を講じる。また、その実施状況を評価し、見直しを図る。
  2. 医療安全対策に係る取組の評価等を行うカンファレンスを週1回程度開催し、医療安全管理対策委員会の構成員及び必要に応じて各部門の安全管理のための責任者等が参加する。
  3. 医療行為は人間が行うものであるため、絶対にミスを犯さないという保証はなく、医療事故は起こるものという認識を基に、医療事故防止対策を立てる。医療事故の防止のためには、個人の責任に押し付ける姿勢を捨て、万一ミスが起きても、全体として安全が保たれるようにシステムを構築する。
  4. 重大事故は、上席者を通じてあるいは直接に、院長及び医療安全管理室へ速やかに報告する。
  5. 報告を行った職員は、その事実及び報告内容を診療録や看護記録等に記載し、医療事故の報告書は、診療録や看護記録等に基づき作成する。

第5条 医療事故等発生時の対応に関する基本方針

  1. 患者の生命及び健康と安全を最優先に考えて行動する。
  2. 医療事故当事者または発見者は、第一報として、事実を速やかに、主治医と所属長に口頭報告する。その後は、医療安全管理規程で定められた手順に従い、医療事故報告を行う。
  3. 家族への連絡・説明は速やかに行う。説明は、主治医もしくは当該科の上席者が、率直に事実を説明する。
  4. 医療事故の経過は、経時的に、事実のみを客観的かつ正確に記載する。患者や家族への説明内容と、患者家族からの質問及び質問に対する回答も記載する。
  5. 医療事故が発生した場合、医療安全管理対策委員長は、速やかに事例検討会の開催を検討する。事例検討会は、医療事故の原因を速やかに究明し、今後の対応策などを検討し、医療事故の再発防止を図る。なお、死亡事例の場合は、死亡事例検討会を開催する。
  6. 明白な医療過誤によって重大な障害を与えた場合、事例検討会で所轄警察への届出を検討する。明白な医療過誤によって死亡した場合、緊急対応会議で警察への届出を検討する。判断基準については、「異状死の届出に関する指針」に準ずる。
  7. 明白な医療過誤によって重大な障害を与えた場合は事例検討会、死亡した場合は緊急対応会議で済生会本部・支部、保健所、日本医療機能評価機構(評価事業部)への届出を検討する。
  8. 医療に起因していたが、死亡について予期してなかった事例については緊急対応会議で協議するとともに院長に報告する。院長が必要と判断した場合は、医療事故調査・支援センターへ報告するとともに、事故調査委員会を設置する。院長および緊急対応会議が医療事故調査.支援センターへ報告の必要なしと判断した場合には、死亡事例検討会を開催し検討する。
  9. 警察への届出を行う際は、原則として、事前に患者・家族に説明を行う。但し、明白な医療過誤によって死亡した場合は、患者家族の承諾の有無に関わらず、警察への届出を行う。

第6条 患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針

  1. 本指針は、済生会千里病院ホームページに掲載する。
  2. 患者及びその家族から閲覧を求められた場合は、積極的に応じる。

第7条 患者からの相談への対応に関する基本方針

  1. 医療安全に係る患者等からの苦情や相談に応じるために、医事課の中に医療相談窓口を設置する。医療安全管理室は、医療相談窓口から医療安全に係る内容の報告を受け、医療安全対策の見直しに活用する。

第8条 その他医療安全の推進のために必要な基本方針

  1. 本指針は、医療安全管理対策委員会で策定し、年1回以上、見直しを行う。
  2. 本指針に基づき、医療安全管理体制を整備確立し、安全かつ適切な医療を提供するために必要な事項を定めるものとして、医療安全管理規程を策定する。

感染管理室

感染管理室とは

感染管理室は、感染症発生予防や拡大防止に努め感染率を低減させ、患者および医療従事者の健康と安全を確保することを目的として設置され、感染管理者(医師・専任)、感染管理認定看護師(専従)、薬剤師(専任)、臨床検査技師(専任)が在籍しています。

感染制御全般を管理する部門として、感染対策チーム(ICT:infection control team)、抗菌薬適正使用支援チーム(AST:antimicrobial Stewardship team)の中心となり、主に以下の活動を行っています。

主な活動

  • 感染対策マニュアル、抗微生物マニュアル等の整備
  • 感染症発生状況の確認、感染対策の周知
  • 抗菌薬適正使用に関する支援
  • 医療関連感染サーベイランスの実施
  • 感染予防と管理、抗菌薬適正使用に関連する教育、指導、研修会の開催
  • 職業感染防止対策の推進(ワクチンプログラム、針刺し防止対策など)
  • パンデミック等の緊急事態を想定した準備と対応
  • 感染防止対策における地域連携体制の強化など

病院感染対策指針

第1条 病院感染対策に関する基本的考え方

  1. 安全で良質な医療の提供を実現するため、病院職員(委託業者従業員含む)一人一人が感染対策の重要性を認識し、本指針および感染対策マニュアル等に沿って実践する。病院職員一人一人、あるいは各部門・部署による感染対策の推進に向けた取り組みを基盤とし、安全な療養環境や職場環境の整備を含め、病院全体として感染対策に取り組んでいく。
  2. 感染対策の基本として、標準予防策(すべての患者さんに対して標準的に行う感染予防策をいい、手指衛生や手袋・エプロン・マスクなどの防護具の着用等が含まれる)を実施する。必要に応じて感染経路別予防策(空気予防策、飛沫予防策、接触予防策)を実施する。また、三次・二次救急指定医療機関や大阪府がん診療拠点病院などに指定されていることから、とくに易感染状態の患者さんへの感染防御に配慮した環境整備に努める。
  3. 日ごろの感染発生状況を把握する中で、院内感染が否定できない感染症の多数発生が確認された際には、ただちに現状を把握し、感染対策を見直し、強化する。対策強化後も感染発生状況が改善しない場合は、地域のネットワークに参加する医療機関の感染制御専門家(大阪府吹田保健所管内医療機関院内感染対策有識者連絡会議:事務局大阪府吹田保健所)に相談し、状況に応じて支援を要請する。

第2条 病院感染対策のための組織に関する基本的事項

  1. 院長は、感染対策に関する方策立案の指示、必要な感染対策業務の決定を行い、日常業務として指定する。
  2. 院長の諮問機関として感染対策委員会を設置する。感染対策委員会は、病院感染の予防・拡大防止および感染発生時の問題を把握し、対応策を検討する。すべての病院職員に対し、病院の方針の指示、周知を行う。月1回定期的に開催するとともに、重大な問題が発生した際には、適宜開催する。
  3. 感染管理室の管理のもとに、組織横断的に活動する感染対策チーム(Infection Control Team :以下、ICT)を設置し、感染対策の日常業務を実践、指導する。可能な限り、週1回定期的に病棟等のラウンドを実施し、感染対策の実施状況などを確認する。ICTメンバーは、感染対策の基礎知識を習得した専門家集団として活動する。
  4. 感染管理室の管理のもとに、組織横断的に活動する抗菌薬適正使用支援チーム(Antimicrobial Stewardship Team:以下、AST)を設置し、抗菌薬の使用状況を把握、必要に応じて診療の支援を行う。広域抗菌薬等の特定の抗菌薬を使用する患者、菌血症等の特定の感染症兆候のある患者、免疫不全状態等の特定の患者集団など感染症早期からのモニタリングを実施する。
  5. 院長直属の感染管理室を設置し、感染対策に関する組織の円滑な運営を担い、感染管理を推進する。
  6. 感染対策委員会、ICT、ASTおよび感染管理室、感染対策担当者の組織・運営等については、別途、それぞれ設置要綱・規程を設ける。

第3条 病院感染対策のための職員に対する研修に関する基本方針

  1. 病院感染対策のための基本的考え方および具体的な感染対策を全職員(委託業者従業員を含む)に周知徹底を図ることを目的に研修会を開催する。
  2. 感染対策に対する意識向上や知識の取得のため、全職員を対象に年2回以上、感染防止研修会を開催する。
  3. 研修の開催結果(開催日時、出席者、研修内容等)は記録し、保管する。

第4条 感染症の発生状況の報告に関する基本方針

  1. 中央検査部臨床検査室は、細菌検査結果から特定の微生物の検出状況を「感染情報レポート」として職員および感染対策委員会、ICTに報告する。
  2. 感染管理室は、感染発生状況を把握し、感染対策委員会およびICTに報告する。
  3. 職員は、院内感染防止の目的から患者および職員に発生した感染症について、感染管理室へ速やかに報告する。
  4. 担当医師は、感染症法に基づき届け出る必要がある感染症と診断した場合は、速やかに保健所に届け出る。

第5条 病院感染発生時の対応に関する基本方針

  1. 感染発生時は、担当診療科および感染発生部署の職員が、直ちに感染管理室・ICTへ報告するとともに、感染拡大予防のために必要な感染予防策を実施する。
  2. 担当診療科および感染発生部署の職員と感染管理室・ICTは、速やかに発生状況を把握し、発生の原因究明に努め、改善策を立案し、実施する。
  3. 感染管理室は、発生状況および対応状況を感染対策委員会へ報告する。
  4. 必要に応じて、感染対策委員会を招集し対策を検討する。重篤な問題になるおそれのある場合は、速やかに原因究明のための疫学調査を行い、感染拡大防止に向けて対策を講じる。
  5. 特定の感染症の集団発生が明らかになった場合は、保健所等と連携をとって対応する。

第6条 患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針

  1. 本指針は、患者または家族が閲覧できる。
  2. 本指針は、院内ポータルサイトおよび院内LANにて職員が閲覧できる。

第7条 病院感染対策の推進のために必要な基本方針

  1. 職員は、感染対策マニュアルに基づいて感染対策を実施する。
  2. 感染対策マニュアルは、必要に応じて見直し改訂する。改訂した内容は、職員へ周知する。
  3. 職員は、自らが感染源とならないよう定期健康診断を年1回以上受診し、健康管理に努める。
  4. 患者および患者家族には、感染防止の基本行動(手洗い、咳エチケットなど)について説明またはポスター掲示などで情報を提示し、感染予防策を啓発する。
  5. 感染対策委員会およびICTは、地域の医療機関との連携を図り、病院感染対策を推進する。
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