（平成17年4月1日制定、平成25年5月1日改定）

当院は、患者さんからの診療の申し込みおよび診療行為を通して患者さんの個人情報を保有しております。この書面はこのたびの診療申し込みに伴い入手する患者さんの個人情報の保護とお取り扱いにつきまして、個人情報保護法の規定に従い説明するものです。