外来診療のご案内
外来診療のご案内OUTPATIENT TREATMENT

各種診断書・証明書等の申し込みについて

各種診断書・証明書等の申し込みについて

申し込み窓口

1階総合受付2番

受付時間

  • 9時から16時(月曜日~金曜日)

*上記時間外の申し込み・受け取りはできませんので、ご了承願います。

文書・証明書の受け取り

患者さんご本人の申し込み・受け取りの場合

本人確認が必要となります。申込書(控)と必ず運転免許証等の本人確認書類をお持ちください。

患者さんご本人以外の申し込み・受け取りの場合

患者さんの委任が必要です。必ず委任状および代理人の運転免許証等の確認書類をお持ちください。

受け取りまでにかかる日数

作成に要する期間は約2週間を目安にお願いします。(土・日・祝日、GW、年末年始は除きます)

注意

  • 保険会社に提出する入院・手術証明書等は退院日以降にお申し込みください。未来日での証明はできません。
  • 身体障害者診断書の作成については申し込み前に主治医にご相談ください。
  • 郵送による申し込みや受け渡しは原則行っておりません。

各種診断書・証明書料金表

諸料金内容 ※文書料1通につき(法令に基づき無料で交付すべきものを除く) 料金(税別)

診断書(病院書式) ¥3,000
保険会社診断書・証明書 ¥5,000
国民年金・厚生年金診断書 ¥5,000
身体障害者診断書 ¥5,000
交通事故診断書 ¥5,000
交通事故(任意・強制)領収明細書 ¥5,000
自動車損害賠償責任保険後遺障害診断書 ¥5,000
臨床調査個人票 ¥5,000
死亡診断書 ¥3,000
領収証明書 ¥3,000
妊娠・出生証明書 ¥3,000
出産一時金・出産手当金支給申請書 ¥3,000

諸料金内容 ※診療情報の提供に係る料金 (税別)

レントゲンコピー代 1枚につき ¥1,000
レントゲンCD-Rコピー代 1枚につき ¥1,000
カルテ開示手数料含むコピー代(白黒) 1枚につき ¥30
カルテ開示手数料含むコピー代(カラー) 1枚につき ¥50
カルテ開示医師同席閲覧 ¥10,000
分娩に関わる紹介状(画像、検査結果等添付あり)※非課税 ¥6,750
分娩に関わる紹介状 非課税 ¥3,750

諸料金内容 (税別)

診察券再発行料 1枚につき ¥200
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